Dva a čtvrt roku
Urologická ambulance MUDr. Libora Šafaříka je v provozu od 21. září 2009
na adrese V Pražské bráně 74, 26601 Beroun. Za tuto dobu ji vyhledalo
celkem 1564 pacientů registrovaných u všech zdravotních pojišťoven v ČR.
Ojediněle se vyskytly případy, kdy pacienti neměli pojištění a byli ošetřeni jako samoplátci.
I.
Celkem jsem dosud odoperoval 280 nemocných, přičemž počet provedených operací dosáhl 293. Spektrum provedených výkonů přibližuje tabulka. V roce 2011 jsem absolvoval několik vzdělávacích akcí, z toho některé on-line, viz certifikáty, a kumulativní počet bodů do postgraduálního vzdělávání dosáhl 244,75 k 31. prosinci 2011 (dle registrace European Board of Urology).
V rámci postgraduální výuky byla na předatestační stáži v mojí ambulanci MUDr. Hana Rennerová, která se seznámila s veškerými možnostmi současné diagnostiky a léčby urologických onemocnění.
II.
Ze zajímavých kazuistik roku 2011 vybírám:
63letý muž byl odeslán k vyšetření pro bezpříznakový nález městnání v levé ledvině a 48 erytrocytů v moči na zorné pole. Rentgenové vyšetření prokázalo velký nádor močového měchýře.
Nemocný byl po 3 týdnech příprav odložen z operace na jiném pracovišti, proto jsem ho na jeho žádost odoperoval: radikální odstranění měchýře a prostaty vč. levé ledviny a močovodu. Nyní více jak 6 měsíců je bez obtíží a nemá recidivu nádoru. Derivace moče ze solitární ledviny je vyřešena ileální stomií, renální funkce v normě.
|
|
64letý nemocný byl operován pro recidivující tříselnou kýlu vlevo laparoskopicky. Dva měsíc po operaci přišel s tím, že má stále zvětšené „levé varle“ a při domočování si musí „mačkat šourek“. Endoskopické a rentgenologické vyšetření prokázalo velkou skrotální kýlu, jejím obsahem byla jedna polovina měchýře.
Z retropubického řezu a po ostrém uvolnění ze srůstů v místě výstupu provazce z tříselného kanálu byl otvor v břišní stěně uzavřen prolenovou síťkou po repozici měchýře do původní polohy. Nemocný se zhojil per primam.
|
|
Byla vyšetřena pacientka s periodickými ovulačními bolestmi a nálezem 50 erytrocytů v zorném poli. Cystoskopicky bylo zjištěno asi 3 mm velké pevně lpící koagulum na bazi močového měchýře. Pacientka byla indikována k transuretrální resekci pro možnou endometriózu. Histologický nález tuto velmi vzácnou diagnózu potvrdil. Zjištění podtrhuje nutnost endoskopického vyšetření i při nálezu jen malého množství erytrocytů v moči.
III. Může Vás zajímat
Infekce v moči
V rámci své ambulantní praxe se často setkávám s infekcemi močových cest. Po respiračních zánětech se jedná o nejčastější infekce u člověka. V mladším věku jimi trpí převážně ženy, zatímco u mužů se vyskytují častěji až v kombinaci se zbytnělou prostatou.
Celá řada žen má infekce postihující močovou trubici a močový měchýř v souvislosti s gynekologickým zánětem, ale opakující se infekce v moči je často řešena jen předpisem antibiotik. Ta často se opakující infekce neřeší. Je zde riziko rezistence bakterií a alergizace pacienta.
Vzhledem k tomu, že trvalého stavu bez bakterií nemůžeme vždy dosáhnout, je důležité vyloučit obstrukci. Mnoho žen s recidivujícími infekcemi má zúženinu močové trubice (stenózu). Ta se dá velmi snadno zjistit. K jejímu odstranění postačí velmi krátká inhalační nebo intravenozní narkóza a drobná operace – vnitřní uretrotomie dle Otise. Operace sama o sobě často podmínky pro rozvoj klinické infekce natolik ztíží, že se infekce již neopakuje. Pokud se přesto vyskytne, pak je účelné podat autovakcínu z konkrétního izolovaného kmene, který měla pacientka v moči. Výsledek bývá velmi dobrý a hlavně trvalý.
Ve své ambulanci (+ v návaznosti na operační sál) jsem takto řešil recidivující infekce již u celkem 34 pacientek ve věku od 20 do 86 let. U 11 byla provedena nejprve vnitřní uretrotomie, u ostatních 23 to nebylo třeba. Podaná perorální autovakcína byla užívána ve vzestupné exponenciální koncentraci po dobu cca 3 měsíců.
U 18 pacientek se po dobrání autovakcíny již infekce neobjevila a nadále jsou klinicky v pořádku, přestože dříve užívaly opakovaně v minulosti antibiotika (52,9% porvrzená úspěšnost negativní kultivací a klinicky negativním nálezem). U 3 pacientek se infekce enterokokem objevila i po přeléčení autovakcínou (8,8% selhání, přečemž u jedné mladší pacientky šlo zřejmě o opakovaný gynekologický infekt a u dvou dříve narozených nemocných šlo nejspíše o opakované poruchy hygienických návyků).
K validnějšímu zhodnocení souboru však chybí celkem 8 pacientek (23,5%), které si sice autovakcínu vyzvedly, ale nebylo možno zadokumetovat její účinnost (pacientky nepřišly i přes výzvy na kontrolu). Je možné, že pokud vakcínu braly, a jsou bez obtíží, lze to připsat k dobru právě této cílené imunnitní terapii (76,5% úspěšnosti ?). Bohužel 5 pacientek si autovakcínu přes původní souhlas ani nevyzvedlo (14,8%)
Cena autovakcíny je přitom kolem 1600 Kč a je hrazena pojišťovnou z rozpočtu ordinace.
Nádory prostaty
Adenokaricnom prostaty patří k nejčastěji diagnostikovaným malignitám u mužů ve věku nad 50 let, pokud nepočítáme kožní nádory. Jeho prevalence bývá uváděna na 2. – 4. místě co do výskytu ve vyspělých zemích světa (další jsou nádory plic a tlustého střeva) a v posledních letech v ČR stoupala, zejména díky přesnější diagnostice. Mortalita však zůstává relativně stejná, což při neznámé příčině znamená, že je stále úspěšnější radikální léčba v časných stádiích onemocnění.
V mojí ambulanci doporučuji v souhlase s mezinárodním konsensem (EAU a AUA) odběr PSA u mužů nad 50 let a při kontrole k výsledku po prvotním vyšetření pro zvětšenou prostatu provádím také transrektální sonografické vyšetření (TRUS). V případě podezřelého nálezu provádím biopsii prostaty (TRUS Bx). Odebírám jen 8 vzorků na jedno „sezení“. Jde o nižší počet, než se zpravidla dnes odebírá, ale má to 2 podstatné výhody:
a/ morbidita (bolestivost, krvácení po zákroku, teplota, obtížné močení) je podstatně menší
b/ radikální operace (při pozitivním nálezu) je podstatně lehčí a zatížena menšími komplikacemi
V případě, že výsledek po první biopsii je negativní, avšak podezření na nádor na základě rozhodných parametrů persistuje, je výhodnější zopakovat odběr 8 vzorků za 2-3 měsíce, přičemž získaný materiál má podstatně lepší výpovědní hodnotu pro patologa, než odebrání 16 vzorků najednou. O bolestivosti nemluvě ! Z hlediska možného prodlení v diagnostice jde o zcela zanedbatelný časový interval uvážíme-li, že zdvojovací čas malého, ohraničeného nádoru je cca 2-4 roky.
Touto technikou vyšetření (TRUS Bx) jsem za uvedené období vyšetřil celkem 52 nemocných s nálezem 22 karcinomů prostaty, tj. 42,3% (záchyt nad 40% je považován za velmi dobrý nadstandard, i když soubor není stratifikován podle jednotlivých stádií nádoru). Nejnižší PSA měl pacient po prostatektomii, avšak s velmi bizarním transrektálním nálezem – 2,15 ng/ml. Naopak u velmi vysokých PSA, nad 100 ng/ml, odebírám je 4 vzorky, které k diagnostice naprosto postačují.
Všem nemocným byla navržena léčba, která byla akceptována i na jiných pracovištích, pokud se pro ni pacienti nerozhodli u mne.
Velmi zajímavý a z diagnostického hlediska poučný byl nález abscesových dutin v prostatě u 4 mladších pacientů. Terapeutická punkce abscesu byla vždy kurativní s výborným klinickým efektem. |
|
Urologická ambulance MUDr. Libora Šafaříka děkuji všem pacientům za důvěru a přeje hodně zdraví a úspěchů v roce 2012.
|
|
|