UROLOGICKÁ AMBULANCE BEROUN

CERTIFIKÁTY

Výběr některých certifikátů a diplomů se stále pravidelně obnovuje.

Feuilleton

Pro ty, kteří se ptají, nebo by se zeptat chtěli...

Feuilleton

Dne 21. září uplyne 15 let, co jsem otevřel urologickou ambulanci na adrese V Pražské
bráně 74, v Berouně. Za tuto dobu ji navštívilo 7657 klientů (ke dni 6. 9. 2024) a přes 900
pacientů jsem odoperoval v nemocnicích v Hořovicích a Písku. Chtěl bych proto touto cestou
vyjádřit poděkování za důvěru všem, včetně těch, kteří si to již přečíst nemohou (nikoli z mé
viny).
Patnáct let je pro existenci ambulance dosti dlouhá doba, ale v rámci bilance bych se nechtěl
věnovat jen pozitivním věcem, kterých byla většina, ale pro širší veřejnost bych chtěl uvést i
některé příklady z opačného spektra „zážitků“, o kterých si myslím, že v případě správného
pochopení mohou přinést jen zlepšení další práce a komunikace ve vztahu lékař – pacient.
I.
Hned v prvních dvou letech jsem musel čelit velkému ekonomickému tlaku ze strany
zdravotních pojišťoven, které mi vykazovaly srážky z prokazatelně provedené práce a to až
do výše 305 000 Kč za období 2009-2010. Koeficient KORKO se již dnes nepoužívá, ale
znamenal nespravedlivou srážku pro začínající ambulantní zařízení, které bez ohledu na
zájem pacientů a návštěvnost ambulance, počítal s redukcí plateb na základě absence
klientely z „předchozích let“. Je to i dnes těžko představitelný fakt pro jakéhokoli podnikatele,
který začíná a má platit za to, „že předtím nepodnikal..??“
Absence předchozí klientely je u nově otevřené ambulance logická a poptávka po segmentu
služeb značí mezeru na trhu. Proč tedy platit ještě někomu za úspěch ? Tento parametr byl
skutečně vůči mně uplatňován, přičemž až v roce 2012 jsem dosáhl uznání od krajského
ředitele VZP a přes dvě třetiny z této částky mi bylo vráceno !
Jen zmíním, že všechny položky nákladů (nájem, plat sestry, platby za spotřební materiál a
energie atd.) jsem musel v letech 2009 – 2012 samozřejmě průběžně hradit (z přesčasové
práce).
II.
Do toho přišlo 13. ledna 2011 obvinění ze strany ÚOOZ z „braní úplatků“, které mi byly
doručeny přímo do ordinace přes můj výslovný odpor k předání peněz v „nějaké restauraci
(či jinde)“ vyjádřený do telefonu 2 hodiny před zatčením (šlo již o 3. pokus). Po 3.5 letech,
dne 18. 7. 2014 jsem byl definitivně osvobozen Nejvyšším soudem ČR, přičemž ten jen
zopakoval rozsudky Okresního i Krajského soudu. Hlavními aktéry a organizátory tohoto
útoku byli ředitel ÚOOZ plk. Šlachta a redaktor ČT Wollner. Nikoho jsem z nich nikdy před
tím neviděl a Wollnera ani poté (hodnocení údajně nepodařené operace viz odkaz č. 1)
Medializace této kauzy v ČT a v novinách (MUDr. Hnízdil) v letech 2011 a 2012 mi přinesla
velký úbytek pacientů, kterému jsem čelil tím, že jsem na základě svých dlouholetých
zkušenosti z českých i zahraničních klinik odoperoval necelou tisícovku pacientů, kteří o to
projevili zájem. Můj záměr takto postupně získávat klientelu pro svojí ambulanci se
naplňoval, ale trvalo to několik dlouhých let.
III.
V průběhu 15 let jsem se vždy snažil maximálně komunikovat s pacienty a to zásadně při
jejich osobní návštěvě. Diagnózy „přes telefon“ zásadně odmítám pro obrovské riziko
špatných rozhodnutí s negativními následky pro klienta.
Za 15 let jsem se několikrát setkal s tím, že klient spíše žádal sociální službu, než řešení
zdravotních obtíží. K tomu bych chtěl uvést, že obor urologie je primárně speciální

chirurgické odvětví zaměřené na močové cesty a u muže i na pohlavní orgány. Jde o
diagnostiku a léčbu zánětlivých a nádorových onemocnění, vyšetření a léčbu litiázy,
případně vrozených vad.
Rozhodně se nejedná o diagnostiku a léčbu venerických nebo tzv. sexuálně přenosných
onemocnění (STD). Dva muži primárně požadovali masáž prostaty – jednoznačně
odmítnuto.
Příklad: mladý muž požadoval vyšetření na všechny venerické choroby po firemním
večírku… – Jednoznačně odmítnuto.
IV.
Drtivá většina pacientů chápe a přijímá pravidla návštěvy specializované odborné
ambulance. Přesto se občas vyskytují lidé, kteří jakoby principiálně či přímo úmyslně tato
pravidla porušovali:
1/ do odborné ambulance je třeba se předem objednat, nejlépe telefonicky. Pokud nepřijde
objednaný pacient, pak ošetříme i neobjednaného, ale pro akutní péči slouží pohotovostní
služba v nemocnicích.
2/ při příchodu do ambulance předkládá pacient kartičku pojišťovny a ev. občanský průkaz
k identifikaci, aby měl nárok dle zákona na bezplatnou péči. Pokud to neudělá, pak ztrácí
nárok na péči s výjimkou životzachraňujících úkonů.
3/ v ordinaci se klient řídí pokyny pracovníků zařízení a odkládá věci na předem určené
místo (prevence opakovaně zapomínaných brýlí, peněženek, telefonů aj.).
4/ Klient za žádnou cenu nemanipuluje s přístroji v ordinaci, vždy si vyžádá radu pracovníka
ordinace.
5/ pokud se klient nemůže dostavit na předem objednanou schůzku, je vhodné, aby zavolal a
uvolnil tak místo jinému klientovi, který může místo něho přijít.

A jeden příklad na závěr:
V pondělí dne 2. září přišel do čekárny dobře oblečený muž středních let, který se
nepředstavil, nepředložil průkaz pojišťovny, ale chtěl se mnou hned mluvit. Vzhledem
k časovému prostoru jsem svolil. Muž se posadil v ordinaci a hned se zeptal, zda jej může
bolet „kámen zaseknutý v ledvině“.
Moje odpověď byla, že tento údaj není dostatečný a stav vyžaduje vyšetření, přičemž se mi
dostalo okamžité odpovědi, že to již „na urologii bylo vyšetřeno“. Muž žádnou dokumentaci
ale nepředložil. Po té, co jsem mu to znovu zopakoval se muž zvedl, sdělil mi, že se mám
slušně chovat k pacientům a že si bude stěžovat a s prásknutím dveří odešel…
Tak takhle prosím NE!

Jinak děkuji všem ostatním klientům za důvěru a přízeň, kterou v uplynulých 15 letech mojí
ambulanci prokazovali.

Dr. L. Šafařík

Počátky urologie

Počátky urologie v Čechách

Od středověku do konce 19. století

To, že lidé trpěli urologickými obtížemi již ve středověku, máme v Čechách doloženo z tehdejší soukromé korespondence a z lékařských knih. Z 12. století pochází povzdech jakéhosi rytíře, který si stěžoval„… že kámen překáží nošení zbroje.“

Písemných zmínek z té doby se však dochovalo velmi málo, a proto další pochází až ze 14. století. V lékařském rukopisu Ambrosia de Praga se dočteme „..ktoz nemnoz wody pustiti, wezmi slez a česnek, warziz to v winie az trzikrat, wyurze, a to wino pi a budes szcati dobrze..“ Z roku 1349 pochází spis magistra Galla (Havla) nazvaný Tractatus urinarium, popisující léčbu urolitiázy: „..do vany ať sedne do horké vody a půl hodiny užívá to lékařství..“ Další návod na vypuzení kamene nabízí mistr Krzystan z doby Husovy: „..zvoneček, jahodka trávnice, máteří douška, tužebník,..neboť lékařství jisté a pokušené, pije-li se ráno a večer, neb skusitelem byl pan Leskowecz“.

O tom, že názory na léčbu nebyly vždy jednotné, podává zprávu roku 1510 Jan Kop z Raumenthalu, který byl osobním lékařem císaře Ferdinanda I. Habsburského „..Češi na čarodějných babách dosti mají..jest jich nyní mnoho, kteříž se nestydí za lékaře se vydávati, když jedině z herbáře nějakou tu zelinku znají a lidé jim pro jejich klevety více věří nežli rozvážlivému lékaři.“

To, že se močové kameny musí často operovat, lidé věděli již ve středověku. Operatéři (nikoli lékaři!) však neměli stálé působiště. Pracovali hlavně o jarmarcích a poutích a stavěli si tzv. theatrum. Byli označování jako „ophtalmici, lithotomi et herniarum sectores“, neboť kromě urolitiázy odstraňovali i šedý zákal a operovali kýly. Někteří z nich časem dosáhli určité zručnosti, i když jejich anatomické znalosti byly nulové. Z roku 1581 máme záznam, kdy Pan Albrecht Kapoun ze Svojkova a na Hlušici doporučuje Zachariáše Lebigera z Kerlice jakožto „..lékaře kamene, průtrže a okultisty těla a ran“. Ten za přítomnosti trabanta Jeho milosti císaře a několika svědků operoval služebníka pana Kapouna na kámen, čímž jej vyléčil. Zachariáš pak chtěl jít jinam a vyžádal si na panu Kapounovi tento dopis. Další 2 zmínky o operacích na kámen byly nalezeny u Mikuláše z Heslova, ale bez udání jména operatéra.

Slavný Jan Jesenius počátkem 17. století nabízí nabízí tento recept (pro případ, že pacient nemůže močit): „..do otvoru trubice močové dát stinku neb veš, která by měchýř ku stažení dráždila..“; je –li vše marné, pak radí „..vpravit cévku do měchýře.. “ a doporučuje cévky z rohu, jež v teplé vodě změknou, jak to viděl v Benátkách nebo cévky stříbrné. K vyříznutí kamene z močového měchýře doporučuje řez perineální, ale také „..sání skrze trubku do cíbele zavedenou..“

J.A.Komenský v Labyrintu světa kritizoval nepěkné způsoby, na které dopláceli četní nemocní. Vysvědčení, kterými se tito operatéři vykazovali prý byla většinou falza. Teprve koncem 17. století byla snaha o zlepšení kvalifikace litotomistů. Svědčí o tom statut a přísaha řezačů na kámen a kýlu z r. 1695, který byl dán Pražské vysoké škole po 30 letech prošení ve Vídni a který zřejmě stvrzuje tradici mnohem starší. Řezači byli dle přísahy povinni se podrobit zkoušce na lékařské fakultě a přísahali, že „..nebudou nikdy bez přítomnosti medika zákal čočky píchat, kýlu nebo kámen řezat..před vykonaným nebo ukončeným léčením slíbenou odměnu ani v polovici, tím méně v celistvosti žádat a přijímat..“ Dále přísahali, že jen takovou operaci budou provádět, ze které je fakulta zkoušela a aprobovala a že se do léčení jiných nemocí nebudou míchat, nýbrž nemocné vždy aprobovaným lékařům odkáží. Statut je psán latinsky a toto odvětví chirurgie je v něm označováno za nebezpečné umění

(„..ne ullus per Bohemiam hanc periculosam artem audit exercere, nisi is a decano et facultatis doctoribus prius rigorose fuerit examinatus..“). Přísaha se však skládala v němčině. Za zkoušku bylo nutné na fakultě zaplatit 12 zlatých, takže lze předpokládat, že mnoho operatérů se zkoušce vyhnulo z těchto důvodů. Nasvědčují tomu i zápisy v matrikách lékařské fakulty, které uvádějí kolik operatérů a v kterém roce v Praze zkoušku podstoupilo. První byl v roce 1664 a poslední v roce 1721, tj. za 60 let jen 15 osob). V  roce 1753 vyšel lékařský řád Marie Terezie, který byl důkladnou reformou studia i praxe lékařské, neboť vystupoval přísně proti všem zlořádům. Z konce 18. století je známo jméno Václava Joachima Wrabeze, jehož je možno považovat za přímého předchůdce urologů v Čechách. Tento český milosrdný bratr se učil u pátera Comea ve Francii. Byl prý též znamenitým hudebníkem a existuje o něm záznam, že tyto dvě záliby, medicínu a hudbu, spojil dohromady ve 3 písních, které zkomponoval: o práchnivělce, o neduhu plicním a slezinném.

Dalšími známými předchůdci dnešních urologů byli Ferdinand Hlaváč Miloviensis, který vykonal místo dizertace řez na kámen v močovém měchýři (konec 18. a počátek 19. století). Vincenc Krombholz počátkem 19. století napsal při písemné zkoušce v konkurzu na místo profesora teoretické chirurgie pojednání o řezu na kámen – a toto místo získal! Ignaz František Fritz zase „..mistrně vládl nožem i před císařem Františkem..a nemocný byl do 2 měsíců zhojen..“
Roku 1872 byla na pražské lékařské fakultě zřízena II. chirurgická klinika a téhož roku na I. Chirurgické klinice vedené profesorem Blažinou byly zřízeny 2 pokoje pro urologické nemocné pod vedením doc. Weisse. Ten za 12 let vykonal řez na kámen u 42 nemocných ( 7 zemřelo)a kámen rozdrtil u 49 nemocných (2 zemřeli). Na fakultě pak přednášel o nemocech močoplenidelných (pro srovnání, ve Vídni se tehdy vyučovala urologie od roku 1864).

Roku 1873 byl doktorát chirurgie včleněn od doktorátu všeobecného lékařství.

V 1886 porodník a gynekolog, dvorní rada Pawlik zdokonalil metodu přímé cystoskopie. Sestrojil tzv. direktní cystoskop, který měl tubus, osvětlovací a chladící zařízení. Měchýř se prohlížel po náplni vzduchem, avšak nevýhodou byla nezbytná dilatace uretry před cystoskopií. Uvedeným přístrojem bylo možno provádět i fotografie. Pawlikovu metodu shlédl při své návštěvě prof. Kelly z Bostonu, který ji po návratu do Ameriky s malými obměnami uvedl jako svoji. Pawlik rovněž sondoval uretery stříbrnou tyčinkou..

Český chirurg prof. Maydl významně zasáhl do rozvoje urologie koncem 19. století, když v případě těžké vývojové vady, exstrofie močového měchýře, implantoval celé trigonum i s močovody do sigmoidea. Ve své objevitelské práci tak předběhl vývoj derivačních operací o půl století. Myšlenka zachování antirefluxního mechanizmu vstupu močovodů a kontrola kontinence moče rektálním svěračem byla plně rozvinuta až o desítky let později Goodwinem.

V roce 1894 vznikla první, z dnešního pohledu, vědecká urologická publikace „ O Lithiasi měchýře močového v Čechách“, jejímž autorem byl pozdější profesor Otakar Kukula. Autor v ní uvádí, že v letech 1871 – 1891 bylo na I. chirurgické klinice léčeno 303 případů litiázy močového měchýře, na II. chirurgické klinice (německé) bylo v letech 1875 – 1891 léčeno 92 případů, v Dětské nemocnici pražské Franze Josefa 55. V ambulatoriu bylo dále pozorováno 31 případů a ve venkovských nemocnicích 41 – celkem 522 případů. Kukula z toho vyvodil, že obyvatelstvo Čech jeví zvláštní predispozici k tvoření močových kamenů. V publikaci diskutuje klimatické, geologické, konstituční a nutriční vlivy. Zjistil vysoký výskyt litiázy u dětí a významnou převahu prevalence u mužů (422:20). Při vzniku litiázy se přiklonil k názoru Utzmana (vídeňský urolog), který viděl litogenní podmínky v insuficientním vyprazdňování měchýře,

koncentraci moče v měchýři a postmikčním reziduu (platné dodnes). Rozlišoval též litiázu primární vzniklou nukleací v zahuštěné moči a sekundární kolem cizího tělesa. Sekundární litiázou autochtonní nazýval vznik velkého konkrementu v měchýři kolem „jádra pocházejícího z ledvin“. Dle chemického složení rozdělil Kukula konkrementy do 5 tříd: kyselina močová a kyselý močan amonný, konkrementy s obsahem fosfátu, konkrementy s obsahem šťavelanu vápenatého, cystinové konkrementy a konečně konkrementy z uhličitanu vápenatého, fibrinu a cholesterinu (velmi vzácné). U jednotlivých případů popisuje velikost, tvar, hmotnost a možné příčiny vzniku, např. i v divertiklech močového měchýře. Kukula tehdy zjistil, že 80% konkrementů mělo obsah kyseliny močové, 2.3% byly konkrementy s obsahem fosfátů, 1% konkrementů byly šťavelany a v 2.8% byl cystin. Při diagnostice uváděl kromě anamnézy užití cévky a Nietzeho cystoskopu. V léčbě navrhuje užití postranního a středního perineálního řezu a litotrypsi. Profesoru Weissovi prý stačilo 1.5 – 2 minuty k otevření měchýře z přístupu mezi hrbolem kosti sedací a řití (!). Obávaný suprapubický řez (riziko peritonitidy) byl užíván až pod vlivem vídeňské školy (Utzmann, Albert 1879). Po extrakci konkrementu byl měchýř vypláchnut borovou vodou, do měchýře byl „cibelem“ zaveden stálý Nelatonův katétr, měchýř sešit hedvábnými nebo catgutovými stehy a rána byla dále ponechána 3 neděle ke granulaci. Někdy se užívala i epicystostomie k laváži 3-5% roztokem kyseliny karbolové.

Ve 20. století se urologie v Čechách vyvíjela jako součást chirurgie a k oddělení oborů došlo až vznikem samostatné atestace z urologie v polovině 70. let.

Volně zpracováno podle citované literatury
1. Statuta anno 1695 Viennae 7. Septembris per decretum facult medicae Pragensi promulgata (Strahovská knihovna)
2. Dačický z Heslova, M.: Paměti I-IV. Ed. A. Rezek. Praha 1878-1880, s. 221
3. Weiss V.: Dějiny chirurgie v Čechách, 1891
4. Kukula O.: O lithiasi měchýře močového v Čechách. 1894
5. Saitz O.: Příručka urologické gynekologie, 1940, s. 44
6. Vokáčová, Hradec E.: Historie české urologie, ČLČ, 1964, 103, No. 45, s. 1259-1261

Urologie pro seniory

Dokument ke stažení

UROLOGIE MUDr. Libor Šafařík, s.r.o.

Na Vrších 372, Lety 252 29