Feuilleton

Počátky urologie v Čechách

Od středověku do konce 19. století

To, že lidé trpěli urologickými obtížemi již ve středověku, máme v Čechách doloženo z tehdejší soukromé korespondence a z lékařských knih. Z 12. století pochází povzdech jakéhosi rytíře, který si stěžoval„… že kámen překáží nošení zbroje.“

Písemných zmínek z té doby se však dochovalo velmi málo, a proto další pochází až ze 14. století. V lékařském rukopisu Ambrosia de Praga se dočteme „..ktoz nemnoz wody pustiti, wezmi slez a česnek, warziz to v winie az trzikrat, wyurze, a to wino pi a budes szcati dobrze..“ Z roku 1349 pochází spis magistra Galla (Havla) nazvaný Tractatus urinarium, popisující léčbu urolitiázy: „..do vany ať sedne do horké vody a půl hodiny užívá to lékařství..“ Další návod na vypuzení kamene nabízí mistr Krzystan z doby Husovy: „..zvoneček, jahodka trávnice, máteří douška, tužebník,..neboť lékařství jisté a pokušené, pije-li se ráno a večer, neb skusitelem byl pan Leskowecz“.

O tom, že názory na léčbu nebyly vždy jednotné, podává zprávu roku 1510 Jan Kop z Raumenthalu, který byl osobním lékařem císaře Ferdinanda I. Habsburského „..Češi na čarodějných babách dosti mají..jest jich nyní mnoho, kteříž se nestydí za lékaře se vydávati, když jedině z herbáře nějakou tu zelinku znají a lidé jim pro jejich klevety více věří nežli rozvážlivému lékaři.“

To, že se močové kameny musí často operovat, lidé věděli již ve středověku. Operatéři (nikoli lékaři!) však neměli stálé působiště. Pracovali hlavně o jarmarcích a poutích a stavěli si tzv. theatrum. Byli označování jako „ophtalmici, lithotomi et herniarum sectores“, neboť kromě urolitiázy odstraňovali i šedý zákal a operovali kýly. Někteří z nich časem dosáhli určité zručnosti, i když jejich anatomické znalosti byly nulové. Z roku 1581 máme záznam, kdy Pan Albrecht Kapoun ze Svojkova a na Hlušici doporučuje Zachariáše Lebigera z Kerlice jakožto „..lékaře kamene, průtrže a okultisty těla a ran“. Ten za přítomnosti trabanta Jeho milosti císaře a několika svědků operoval služebníka pana Kapouna na kámen, čímž jej vyléčil. Zachariáš pak chtěl jít jinam a vyžádal si na panu Kapounovi tento dopis. Další 2 zmínky o operacích na kámen byly nalezeny u Mikuláše z Heslova, ale bez udání jména operatéra.

Slavný Jan Jesenius počátkem 17. století nabízí nabízí tento recept (pro případ, že pacient nemůže močit): „..do otvoru trubice močové dát stinku neb veš, která by měchýř ku stažení dráždila..“; je –li vše marné, pak radí „..vpravit cévku do měchýře.. “ a doporučuje cévky z rohu, jež v teplé vodě změknou, jak to viděl v Benátkách nebo cévky stříbrné. K vyříznutí kamene z močového měchýře doporučuje řez perineální, ale také „..sání skrze trubku do cíbele zavedenou..“

J.A.Komenský v Labyrintu světa kritizoval nepěkné způsoby, na které dopláceli četní nemocní. Vysvědčení, kterými se tito operatéři vykazovali prý byla většinou falza. Teprve koncem 17. století byla snaha o zlepšení kvalifikace litotomistů. Svědčí o tom statut a přísaha řezačů na kámen a kýlu z r. 1695, který byl dán Pražské vysoké škole po 30 letech prošení ve Vídni a který zřejmě stvrzuje tradici mnohem starší. Řezači byli dle přísahy povinni se podrobit zkoušce na lékařské fakultě a přísahali, že „..nebudou nikdy bez přítomnosti medika zákal čočky píchat, kýlu nebo kámen řezat..před vykonaným nebo ukončeným léčením slíbenou odměnu ani v polovici, tím méně v celistvosti žádat a přijímat..“ Dále přísahali, že jen takovou operaci budou provádět, ze které je fakulta zkoušela a aprobovala a že se do léčení jiných nemocí nebudou míchat, nýbrž nemocné vždy aprobovaným lékařům odkáží. Statut je psán latinsky a toto odvětví chirurgie je v něm označováno za nebezpečné umění

(„..ne ullus per Bohemiam hanc periculosam artem audit exercere, nisi is a decano et facultatis doctoribus prius rigorose fuerit examinatus..“). Přísaha se však skládala v němčině. Za zkoušku bylo nutné na fakultě zaplatit 12 zlatých, takže lze předpokládat, že mnoho operatérů se zkoušce vyhnulo z těchto důvodů. Nasvědčují tomu i zápisy v matrikách lékařské fakulty, které uvádějí kolik operatérů a v kterém roce v Praze zkoušku podstoupilo. První byl v roce 1664 a poslední v roce 1721, tj. za 60 let jen 15 osob). V  roce 1753 vyšel lékařský řád Marie Terezie, který byl důkladnou reformou studia i praxe lékařské, neboť vystupoval přísně proti všem zlořádům. Z konce 18. století je známo jméno Václava Joachima Wrabeze, jehož je možno považovat za přímého předchůdce urologů v Čechách. Tento český milosrdný bratr se učil u pátera Comea ve Francii. Byl prý též znamenitým hudebníkem a existuje o něm záznam, že tyto dvě záliby, medicínu a hudbu, spojil dohromady ve 3 písních, které zkomponoval: o práchnivělce, o neduhu plicním a slezinném.

Dalšími známými předchůdci dnešních urologů byli Ferdinand Hlaváč Miloviensis, který vykonal místo dizertace řez na kámen v močovém měchýři (konec 18. a počátek 19. století). Vincenc Krombholz počátkem 19. století napsal při písemné zkoušce v konkurzu na místo profesora teoretické chirurgie pojednání o řezu na kámen – a toto místo získal! Ignaz František Fritz zase „..mistrně vládl nožem i před císařem Františkem..a nemocný byl do 2 měsíců zhojen..“
Roku 1872 byla na pražské lékařské fakultě zřízena II. chirurgická klinika a téhož roku na I. Chirurgické klinice vedené profesorem Blažinou byly zřízeny 2 pokoje pro urologické nemocné pod vedením doc. Weisse. Ten za 12 let vykonal řez na kámen u 42 nemocných ( 7 zemřelo)a kámen rozdrtil u 49 nemocných (2 zemřeli). Na fakultě pak přednášel o nemocech močoplenidelných (pro srovnání, ve Vídni se tehdy vyučovala urologie od roku 1864).

Roku 1873 byl doktorát chirurgie včleněn od doktorátu všeobecného lékařství.

V 1886 porodník a gynekolog, dvorní rada Pawlik zdokonalil metodu přímé cystoskopie. Sestrojil tzv. direktní cystoskop, který měl tubus, osvětlovací a chladící zařízení. Měchýř se prohlížel po náplni vzduchem, avšak nevýhodou byla nezbytná dilatace uretry před cystoskopií. Uvedeným přístrojem bylo možno provádět i fotografie. Pawlikovu metodu shlédl při své návštěvě prof. Kelly z Bostonu, který ji po návratu do Ameriky s malými obměnami uvedl jako svoji. Pawlik rovněž sondoval uretery stříbrnou tyčinkou..

Český chirurg prof. Maydl významně zasáhl do rozvoje urologie koncem 19. století, když v případě těžké vývojové vady, exstrofie močového měchýře, implantoval celé trigonum i s močovody do sigmoidea. Ve své objevitelské práci tak předběhl vývoj derivačních operací o půl století. Myšlenka zachování antirefluxního mechanizmu vstupu močovodů a kontrola kontinence moče rektálním svěračem byla plně rozvinuta až o desítky let později Goodwinem.

V roce 1894 vznikla první, z dnešního pohledu, vědecká urologická publikace „ O Lithiasi měchýře močového v Čechách“, jejímž autorem byl pozdější profesor Otakar Kukula. Autor v ní uvádí, že v letech 1871 – 1891 bylo na I. chirurgické klinice léčeno 303 případů litiázy močového měchýře, na II. chirurgické klinice (německé) bylo v letech 1875 – 1891 léčeno 92 případů, v Dětské nemocnici pražské Franze Josefa 55. V ambulatoriu bylo dále pozorováno 31 případů a ve venkovských nemocnicích 41 – celkem 522 případů. Kukula z toho vyvodil, že obyvatelstvo Čech jeví zvláštní predispozici k tvoření močových kamenů. V publikaci diskutuje klimatické, geologické, konstituční a nutriční vlivy. Zjistil vysoký výskyt litiázy u dětí a významnou převahu prevalence u mužů (422:20). Při vzniku litiázy se přiklonil k názoru Utzmana (vídeňský urolog), který viděl litogenní podmínky v insuficientním vyprazdňování měchýře,

koncentraci moče v měchýři a postmikčním reziduu (platné dodnes). Rozlišoval též litiázu primární vzniklou nukleací v zahuštěné moči a sekundární kolem cizího tělesa. Sekundární litiázou autochtonní nazýval vznik velkého konkrementu v měchýři kolem „jádra pocházejícího z ledvin“. Dle chemického složení rozdělil Kukula konkrementy do 5 tříd: kyselina močová a kyselý močan amonný, konkrementy s obsahem fosfátu, konkrementy s obsahem šťavelanu vápenatého, cystinové konkrementy a konečně konkrementy z uhličitanu vápenatého, fibrinu a cholesterinu (velmi vzácné). U jednotlivých případů popisuje velikost, tvar, hmotnost a možné příčiny vzniku, např. i v divertiklech močového měchýře. Kukula tehdy zjistil, že 80% konkrementů mělo obsah kyseliny močové, 2.3% byly konkrementy s obsahem fosfátů, 1% konkrementů byly šťavelany a v 2.8% byl cystin. Při diagnostice uváděl kromě anamnézy užití cévky a Nietzeho cystoskopu. V léčbě navrhuje užití postranního a středního perineálního řezu a litotrypsi. Profesoru Weissovi prý stačilo 1.5 – 2 minuty k otevření měchýře z přístupu mezi hrbolem kosti sedací a řití (!). Obávaný suprapubický řez (riziko peritonitidy) byl užíván až pod vlivem vídeňské školy (Utzmann, Albert 1879). Po extrakci konkrementu byl měchýř vypláchnut borovou vodou, do měchýře byl „cibelem“ zaveden stálý Nelatonův katétr, měchýř sešit hedvábnými nebo catgutovými stehy a rána byla dále ponechána 3 neděle ke granulaci. Někdy se užívala i epicystostomie k laváži 3-5% roztokem kyseliny karbolové.

Ve 20. století se urologie v Čechách vyvíjela jako součást chirurgie a k oddělení oborů došlo až vznikem samostatné atestace z urologie v polovině 70. let.

Volně zpracováno podle citované literatury
1. Statuta anno 1695 Viennae 7. Septembris per decretum facult medicae Pragensi promulgata (Strahovská knihovna)
2. Dačický z Heslova, M.: Paměti I-IV. Ed. A. Rezek. Praha 1878-1880, s. 221
3. Weiss V.: Dějiny chirurgie v Čechách, 1891
4. Kukula O.: O lithiasi měchýře močového v Čechách. 1894
5. Saitz O.: Příručka urologické gynekologie, 1940, s. 44
6. Vokáčová, Hradec E.: Historie české urologie, ČLČ, 1964, 103, No. 45, s. 1259-1261